Perda de sono pode levar a ganho de peso?

Um sono ruim pode nos tornar mais propensos a comer mais e a ganhar peso, apontam os resultados preliminares de uma pesquisa.

Cientistas suecos dizem que uma qualidade de sono ruim e menos horas na cama podem estimular a produção de um hormônio que nos faz sentir fome.

Eles dizem que isso pode afetar a forma como o organismo gera energia a partir do alimento.

Vida moderna

Um número crescente de pessoas está apresentando problemas de sono em nosso mundo moderno, que funciona 24 horas por dia e sete dias por semana. Diversos estudos têm focado em como a perda de sono pode afetar a capacidade do organismo de metabolizar energia.

O pesquisador Christian Benedict, da Uppsala University, que liderou o estudo, disse que a causa subjacente do aumento do risco de obesidade pelo distúrbio do sono ainda não está clara, embora acredita-se que ela possa ser causada por mudanças em apetite, metabolismo, motivação, atividade física, ou uma combinação de vários fatores.

Ele e seu grupo realizaram diversos estudos sobre o efeito da perda do sono no metabolismo energético. "Com o prejuízo do sono, homens de peso normal preferem alimentos em grandes porções, buscam por mais calorias, exibem sinais de impulsividade relacionada a alimentos, sentem mais prazer com a comida, e gastam menos energia", disse ele.

Hormônios famintos

Os últimos achados, apresentados no European Congress of Endocrinology,em Lisboa, sugerem que a perda do sono favorece os hormônios que nos fazem sentir fome.

"Nossos estudos também indicam que a perda do sono altera o equilíbrio de hormônios que promovem a saciedade, como o peptídeo 1 semelhante ao glucagon intestinal, e aqueles que promovem a fome, como o hormônio estomacal grelina", disse Benedict.

A restrição do sono também aumenta os níveis de endocanabinoides, que também estão associados ao apetite, sugerem os achados.

Os pesquisadores dizem que a perda do sono também afeta o equilíbrio das bactérias intestinais, o que tem sido amplamente implicado como um fator-chave para a manutenção do processamento de alimentos em energia pelo organismo.

Outros fatores de saúde

De acordo com Benedict: "Meus estudos sugerem que o sono representa um pilar importante da saúde metabólica, incluindo a manutenção do peso."

"No entanto, é preciso ter em mente que nossa saúde depende da relação de uma variedade de fatores modificáveis (por exemplo, exercício, dieta, avaliações regulares de saúde) e de fatores não modificáveis (por exemplo, os genes), e não apenas do sono. Em outras palavras, dormir cerca de sete horas, como recomendado pelos especialistas, não irá beneficiar sua saúde se seu estilo de vida é inadequado em outros aspectos".

Os resultados do estudo devem ser tratados com cautela, uma vez que ainda precisam ser publicados em um periódico revisado por pares.

Fonte: http://portugues.medscape.com/verartigo/6501248

Nota de Esclarecimento da Sociedade Brasileira de Cardiologia - Colesterol e consumo de gorduras

Nota de Esclarecimento da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Considerando informações infundadas divulgadas nas últimas semanas que contrariam o conhecimento científico atual sobre o papel de algumas gorduras na saúde cardiovascular, o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo comunicam oficialmente que:

1-Não há dúvidas sobre o papel do colesterol sanguíneo como fator de risco independente para doenças cardiovasculares, fato comprovado por estudos experimentais, epidemiológicos, genéticos e de intervenção. O adequado controle do colesterol é recomendado por diretrizes nacionais e internacionais de sociedades médicas, de nutrição, órgãos governamentais e a Organização Mundial da Saúde.

2-A dieta influencia nos valores do colesterol do sangue, sendo que a alimentação adequada faz parte de qualquer estratégia de prevenção das doenças cardiovasculares.

3-Padrões nutricionais em que há baixo consumo de açúcar, ausência de gorduras trans, baixo consumo de gorduras saturadas, consumo adequado de gorduras mono e polinsaturadas, grãos integrais, fibras, frutas, hortaliças e adequado consumo de sódio associam-se em estudos epidemiológicos e de intervenção com diminuição do risco de problemas cardiovasculares como infartos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.

4-Alimentos que aumentam as concentrações do colesterol no sangue devem ser consumidos com parcimônia visando a prevenção da doença cardiovascular.

5-Até o momento não há evidência científica robusta que justifique a mudança nas recomendações vigentes sendo que enfatiza-se o consumo de quantidades adequadas de óleos de soja, canola e oliva para manutenção adequada dos valores do colesterol do sangue. Não se recomenda o consumo rotineiro da gordura do coco para prevenção da obesidade ou das doenças cardiovasculares.

6-À medida em que novas evidências de boa qualidade científica forem produzidas, as recomendações podem ser modificadas.

Dr. José Rocha Faria Neto

Presidente do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Dr. Francisco Antonio Helfenstein Fonseca

Presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo

Gastrofísica - Você ainda ouvirá falar dela

Ultimamente alguns profissionais da área da saúde, em especial nutrólogos e endocrinologistas estão sendo questionados por pacientes sobre conceitos de Gastrofísica.

Amada ou odiada, a gastronomia molecular tem sido um dos mais influentes movimentos alimentares da última década. Mas, como o conceito está um pouco gasto, uma nova abordagem científica (com um nome novo misturando comida e ciência) vem ganhando força: a Gastrofísica. 

O conceito de gastrofísica foi criado pelo professor de psicologia experimental da Universidade de Oxford, na Inglaterra, Prof. Dr. Charles Spence, no seu livro “Gastrophysics: The New Science of Eating by Charles Spence“. 

No livro ele defende a teoria de que se sentir satisfeito após uma refeição tem muito mais a ver com a sua mente, do que com o que está no prato. A gastrofísica estuda os fatores que influenciam as escolhas alimentares. Não só por que gostamos de comer carne de gado e não insetos, mas também as razões que nos levam a pagar mais por um prato ou uma garrafa de vinho. 

Spence aponta que somos bem suscetíveis a fatores em nada relacionados ao sabor. A nossa percepção do sabor pode mudar de acordo com vários fatores. O aroma e a nossa total apreciação da comida são influenciados por todos os sentidos (sim, até mesmo pela audição), da mesma forma que o nosso humor e expectativas.

Spence e seus gastrofísicos contemporâneos, que trabalham em áreas que vão da psicologia, da neurociência e das ciências sensoriais ao marketing, à economia comportamental e ao design – não falam sobre o “gosto de” uma refeição. Em vez disso, dizem o “sabor de”, porque sabem que o gosto, que tecnicamente só acontece na língua, é uma parte insignificante do efeito global.

Grande parte dos achados de Spence e de seus colegas fazem sentido instintivo, como o que revela que a comida colocada no prato de forma bagunçada não terá o gosto tão bom como aquela organizada perfeitamente ou artisticamente. 

E que grande parte desse corpo de conhecimentos foi usado pela Grande Indústria para manipular os consumidores desde a década de 1930, quando os fabricantes da 7-Up já sabiam que quanto mais amarela a lata, mais cítrico o sabor da bebida.  Ou que quanto mais arredondado (o produto ou o seu logotipo) mais doce ou quanto mais pontudo mais amargo.

A luz ambiente, por exemplo, pode alterar o julgamento sobre o gosto do vinho. Talheres pesados fazem a comida parecer mais gostosa. A consequência direta é que, ao se manipular fatores assim, é possível levar alguém a achar que insetos são gostosos. 

E esse não é um exemplo fictício: a equipe de Spence está de fato trabalhando na percepção humana sobre o sabor dos artrópodes. No futuro, diante de um cenário em que animais como frangos e porcos seriam insuficientes, o consumo dos bichinhos nojentos pode ser necessário. “Há indícios de que precisaremos seguir rumo a uma dieta em que eles sejam importantes fontes de proteínas”, disse Spence ao site da Revista GOSTO, após voltar de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, onde realizou uma série de jantares.

Uma das conclusões é que o ângulo de posicionamento da comida no prato pode levar os clientes a gostar mais dele e, consequentemente, pagar um valor maior.

No seu livro The Perfect Meal: The Multisensory Science of Food and Dining (ainda sem título em Português) lançado no ano passado, ele dá algumas dicas:

1. Quem janta sozinho come menos. A gente ingere 35% mais alimentos com a companhia de uma pessoa e 75% com três pessoas ou mais. A variedade também incentiva a comer demais. Uma bacia de M&Ms multicoloridos vai terminar mais rápido do que uma tigela com os mesmos doces, mas de uma cor só.

2. A cor é mais importante que o gosto. Num teste com enólogos, Spence serviu um vinho branco tingido de vermelho e colocou ambos – original e o alterado – para degustação. Resultado: a percepção sobre cada vinho mudou completamente, apesar de se tratar de exatamente a mesma bebida. Analisaram também a influência da cor do prato sobre o consumo de alimentos. Ocorre que pratos vermelhos são um meio de reduzir a ingestão de alimentos. O fato parece estar relacionado ao menor contraste entre a comida e o prato. Também foi demonstrado que a iluminação azul desencoraja excessos alimentares. Você pode argumentar que essas estratégias são semelhantes às que cobrem a sua comida com quantidades intragáveis ​​de sal. Quem quer um prato cheio de comida sem gosto?

3. Comida cara tem gosto melhor. Os gastrofísicos gostam do artifício e têm demonstrado que, se pagamos mais por um vinho, vamos achá-lo mais saboroso. O peso também implica qualidade. Se nos são dados talheres pesados, vamos gostar mais do alimento (por exemplo, um iogurte será percebido como sendo mais cremoso), pensaremos ser de qualidade superior e estaremos mais dispostos a pagar mais por ele. Mesmo o som ambiente em restaurantes pode elevar a conta: música clássica faz com que os comensais escolham as opções mais caras do menu, enquanto a música alta aumenta as vendas de refrigerantes.

4. Segure o prato nas mãos. Aqui vai uma curiosidade sobre seu cérebro: ele não faz uma distinção entre o peso do alimento e o da louça que você está usando na hora de comer. O que isso significa? Que ao segurar o prato em suas mãos, sua mente entende que a refeição que você está prestes a fazer é substancialmente mais pesada. Aí, ela assume, por conta própria, que você está consumindo uma quantidade maior de alimento – mesmo que a realidade não seja exatamente essa.

5. Concentre-se na comida. Algo já dito pelo pessoal que estuda Mindful eating (Download gratuito do meu Ebook sobre o tema: Mindful eating - Comer consciente). 

Quanto mais você se envolver com sua refeição, mais satisfeito fica. “Usar o tato, a visão, o olfato, o paladar e a audição na hora de comer faz com que você sinta menos fome com o passar das horas”, confirma Renato Zilli, endocrinologista do Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. É que nosso cérebro só decide que está na hora de parar de comer depois que teve tempo de aproveitar todas essas sensações.

6. Chame a sobremesa de doce. A dica pode soar um pouco estranha, mas Spence jura que funciona. Não custa tentar: em vez de saborear aquele pedaço de torta de maçã, experimente apreciar a torta “doce” de maçã. Quando a sobremesa recebe a nomenclatura, sua mente acaba sentindo como se estivesse trapaceando na dieta e acionando aquele famoso sistema de recompensa.

7. Imagine-se comendo o que quiser. Só o ato de pensar em devorar aquele bolo de chocolate já é suficiente para matar a vontade. “Comer mentalmente é uma das melhores estratégias para evitar a compulsão”, conta Zilli. E a tática também tem um efeito positivo no longo prazo: quanto mais você visualizar o prato sendo devorado, menos vontade você sentirá de realmente consumi-lo.

8. Aperte o play. Ouvir música durante a refeição pode ajudá-la a comer com mais calma. “Mas isso só vale para canções tranquilas e suaves, como as clássicas, que relaxam o organismo”, diz o especialista. Então, enquanto estiver sentada à mesa, evite as faixas agitadas: elas estimulam uma mastigação mais rápida, o que aumenta a quantidade de alimentos que você acaba ingerindo em uma só sentada.

9. Filme ou programas tristes te fazem comer mais. O professor Brian Wansink da Cornell Brand and Food Lab é um dos gastrofísicos famosos. Assistindo a filmes tristes, sua equipe recentemente percebeu o drástico aumento do descontrole alimentar. Espectadores assistindo filmes tristes mastigam 55% mais pipoca do que aqueles que assistem Comédias. Da mesma forma, comer na frente da TV é uma má ideia, porque você simplesmente não percebe seu corpo lhe informar que está cheio.

10. Quem decide ganha. Se você costuma sentir que fez a escolha errada em um restaurante, então saiba que: quem escolhe primeiro tende a gostar mais da comida ou da bebida. Os que escolhem depois tendem instintivamente a rejeitar o que já foi escolhido (fenômeno psicológico chamado de “necessidade de unicidade”) e acabam optando por algo que normalmente não escolheriam.

Fontes:

• https://www.theguardian.com/commentisfree/2015/jun/03/change-way-you-eat-gastrophysics-mealtimes
• https://www.portalgosto.com.br/chales-spence-gastrofisica/
• https://pogatec.com.br/5-dicas-da-gastrofisica-para-perder-peso

Exercícios podem apresentar benefícios queda da cognição leve

Para os pacientes com declínio cognitivo leve (DCL), o exercício regular provavelmente melhorará o funcionamento cognitivo, conclui uma diretriz atualizada da American Academy of Neurology (AAN).

"É animador que o exercício possa ajudar a melhorar a memória nesta fase, porque é uma medida que a maioria das pessoas pode tomar e, claro, tem benefícios gerais para a saúde", disse em um comunicado o autor principal Dr. Ronald C. Petersen, da Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota.

A nova diretriz afirma que o treinamento cognitivo pode melhorar as medidas cognitivas, mas não há evidências de alta qualidade para embasar tratamentos farmacológicos para aliviar os sintomas do DCL.

A nova diretriz da AAN no DCL, que é aprovada pela Alzheimer's Association, foi publicada on-line em 27 de dezembro na Neurology. Ela atualiza a diretriz da AAN de 2001 sobre DCL.

Para atualizar a diretriz de declínio cognitivo leve, o Dr. Peterson e o grupo responsável pela diretriz revisaram sistematicamente os últimos artigos publicados sobre prevalência, prognóstico e tratamento do DCL.

Os dados mostram que a prevalência de DCL aumenta com a idade, com 6,7% entre 60 e 64 anos, 8,4% entre 65 e 69 anos, 10,1% entre 70 e 74 anos, 14,8% entre 75 e 79 anos e 25,2% entre 80 e 84 anos. Os dados também sugerem que a incidência para o desenvolvimento da demência é de 14,9% em indivíduos com declínio cognitivo leve com idade superior a 65 anos, acompanhados por dois anos.

A diretriz recomenda que os pacientes com DCL se exercitem regularmente como parte de uma abordagem geral para tratamento dos sintomas. Embora estudos de longo prazo não tenham sido realizados, estudos com duração de seis meses sugerem que exercícios duas vezes por semana podem melhorar a memória.

Atualmente, não há medicamentos aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento do declínio cognitivo leve, e atualmente não há estudos de longo prazo de alta qualidade sugerindo que medicamentos ou alterações na dieta podem melhorar o funcionamento cognitivo em pacientes com DCL, afirma a diretriz.

Quanto ao treinamento cognitivo, há evidências "insuficientes" para apoiar ou refutar o uso de qualquer estratégia de intervenção cognitiva individual para o DCL, afirma a diretriz. Há "evidência fraca" de que o treinamento cognitivo pode ser benéfico na melhoria das medidas da função cognitiva, e os médicos podem recomendar treinamento cognitivo para pacientes com DCL, diz a AAN em um comunicado de imprensa.

A diretriz atualizada de DCL também orienta os clínicos a:

Pesquisar declínio cognitivo leve usando instrumentos validados em cenários apropriados (nível B);

Avaliar pacientes com DCL para fatores de risco modificáveis, avaliar declínio funcional e avaliar e tratar sintomas comportamentais e neuropsiquiátricos (nível B);

Monitorar status cognitivo de pacientes com DCL ao longo do tempo (nível B);

Interromper medicações que prejudiquem a cognição quando possível, e tratar sintomas comportamentais (nível B);

Considerar não oferecer inibidores de colinesterase (nível B) e, se for oferecer, discutir inicialmente a falta de evidência (nível A);

Recomendar a prática regular de exercícios (nível B);

Considerar recomendar treinamento cognitivo (nível C);

Discutir diagnóstico, prognóstico, planejamento de longo prazo, e a ausência de opções efetivas de medicamento (nível B); e

Considerar discutir pesquisa de biomarcadores com os pacientes com DCL e famílias (nível C).

O desenvolvimento da diretriz foi financiado pela American Academy of Neurology. Declarações completas para o painel das diretrizes estão listadas no artigo original.

Artigo original: Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment

Ronald C. Petersen, Oscar Lopez, Melissa J. Armstrong, Thomas S.D. Getchius, Mary Ganguli, David Gloss, Gary S. Gronseth, Daniel Marson, Tamara Pringsheim, Gregory S. Day, Mark Sager, James Stevens, Alexander Rae-Grant

Neurology Dec 2017, 10.1212/WNL.0000000000004826; DOI: 10.1212/WNL.0000000000004826

Fonte: https://portugues.medscape.com/verartigo/6501956?faf=1&src=soc_fb_210118_mscpmrk_ptpost_exercmente

Microbioma intestinal e o desenvolvimento cognitivo infantil: o que dizem as evidências

Adoro esse tema e ele me faz rir, já que há pouco tempo atrás muitos profissionais que falavam sobrem microbioma eram ridicularizados. Talvez seja uma das áreas dentro da Nutrição com mais estudos sendo publicado.

Estudos realizados com roedores indicam que os microrganismos que habitam o intestino influenciam o desenvolvimento neurológico. Um novo artigo publicado na revista Biological Psychiatry investigou essa associação em bebês.

Para esse estudo, o primeiro feito com humanos, pesquisadores testaram se a composição microbiana está associada a desfechos cognitivos usando as Escalas de Aprendizagem Precoce de Mullen ao 1 ano de idade, e a volumes cerebrais reduzidos usando ressonância magnética estrutural aos 1 e 2 anos de idade. Foram coletadas 89 amostras fecais de 89 bebês de 1 ano.

A análise identificou três grupos de lactentes definidos por sua composição bacteriana; os escores de Mullen aos 2 anos diferiram significativamente entre eles. Uma maior diversidade alfa foi associada a menores escores na escala geral, na de recepção visual e na de linguagem expressiva aos 2 anos.

As análises de neuroimagens, feitas com ressonância magnética estrutural, mostraram efeitos mínimos do microbioma intestinal nos volumes cerebrais aos 1 e 2 anos.

Pelos achados, os pesquisadores concluíram que o microbioma intestinal pode influenciar o desenvolvimento cognitivo infantil. Mais estudos em humanos devem ser realizado para confirmar e entender esses resultados.

Artigo original: Infant Gut Microbiome Associated With Cognitive Development. Alexander L. Carlson, Kai Xia, M. Andrea Azcarate-Peril, Barbara D. Goldman, Mihye Ahn, Martin A. Styner, Amanda L. Thompson, Xiujuan Geng, John H. Gilmore, Rebecca C. Knickmeyer. Biol Psychiatry. 2018. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2017.06.021

Fonte: https://pebmed.com.br/microbioma-intestinal-e-o-desenvolvimento-cognitivo-infantil-o-que-dizem-as-evidencias/amp/?utm_source=facebook&utm_medium=postsmm&utm_conten+t=post&utm_campaign=dizem

Privação de sono e sua relação com a sensibilidade à insulina

Ficar sem dormir pode aumentar o risco de adoecimento e morte. Um novo estudo investigou a diminuição da sensibilidade à insulina observada após a restrição do sono e se ela é acompanhada por mudanças na expressão de proteína-quinase B (PKB) no músculo esquelético.

Dez jovens saudáveis participaram desse estudo randomizado, que submeteu os indivíduos a duas etapas: duas noites de sono habitual e duas noites de sono restrito a 50% da duração habitual no ambiente doméstico. A tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina foram avaliadas por um teste oral após a segunda noite de cada etapa. Amostras de tecido muscular esquelético foram obtidas para determinar a atividade PKB.

Os achados mostraram uma diminuição da sensibilidade à insulina em homens jovens saudáveis após apenas duas noites de privação de sono (p = 0,013), aumentando as chances de diabetes. Alterações na atividade PKB no músculo esquelético observadas foram inconclusivas. Para os autores, mais estudos devem ser realizados para examinar quaisquer mudanças potenciais.

Você sabia? ‘60% dos brasileiros dormem entre 4 e 6 horas por dia’

Artigo original: Skeletal muscle insulin signaling and whole-body glucose metabolism following acute sleep restriction in healthy males. Physiol Rep, 5 (23), 2017, e13498 || https://doi.org/10.14814/phy2.13498

Fonte: https://pebmed.com.br/privacao-do-sono-e-sua-relacao-com-a-sensibilidade-a-insulina/amp/?utm_source=facebook&utm_medium=adssmm&utm_conten+t=post&utm_campaign=sono

“Não ganho massa muscular ou estou com a libido bem baixa – posso repor testosterona?”

É crescente o número de mulheres em nossos consultórios se queixando da dificuldade em ganhar massa muscular ou com diminuição da libido e culpam a falta de testosterona por esses problemas.

Muitas vezes, chegam na consulta solicitando a dosagem da testosterona ou já com o resultado em mãos demonstrando nível baixo ou indetectável, e, nesses casos, querem discutir como será feita a reposição do hormônio (gel, implante subcutâneo ou injetável).

O que essas pacientes precisam saber é que vários fatores podem estar associados a essas queixas, como: genética, alimentação, atividade física, sono, medicações, doenças associadas, estresse…

Além disso, o método atual de dosagem de testosterona é destinado para homens, pois eles possuem níveis 3-10x maiores que o das mulheres. Por isso, em mulheres, a testosterona baixa não é confiável e só é recomendada a sua dosagem em casos suspeitos de excesso desse hormônio (exemplo Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP).

Devemos alertar que reposição de testosterona pode acarretar sérios riscos à saúde (irreversíveis ou não): acne; excesso de pelos (hirsurtismo); queda de cabelo; engrossamento da voz; aumento do clitóris; dislipidemia; aumento da gordura visceral; aumento do risco de hipertensão arterial, diabetes e câncer (mama e endométrio).

Os consensos das sociedades Americana e Europeia de endocrinologia se posicionam contrários à dosagem rotineira de testosterona em mulheres e contra-indicam o uso de testosterona com finalidades estéticas.

Por isso, não arrisque sua saúde com tratamentos não aprovados e comprometedores. A avaliação do endocrinologista é importante na busca de patologias que possam estar agravando suas queixas, assim como orientar para uma qualidade de vida adequada.

Autora: Dra. Taciana Borges, Endocrinologista, CRM 16820

Fonte: http://endocrinologiape.com.br/?p=3602

A ignorância e preconceito com os obesos por parte de profissionais da área da saúde

Constantemente médicos presenciam profissionais da área da saúde fazendo alegações falaciosas sobre obesidade. A bola da vez está sendo uma medicação muito prescrita para tratamento do Diabetes e da Obesidade: Liraglutida (Saxenda, Victoza).

Após discussões em um grupo de Nutrólogos e Endocrinologistas que coordeno, percebemos o quanto leigos e até mesmo alguns profissionais da área da saúde são ignorantes no que tange ao tema: Obesidade.

Com o conhecimento atual disponível sobre o assunto, é inadmissível essa postura preconceituosa e ignorante, partindo principalmente de profissionais ditos da área da saúde. 

A combinação Atividade física + dieta ou o clássico "feche a boca e se exercite mais" ao longo das últimas duas décadas tem se mostrado um modelo falido para o tratamento da maioria dos obesos. Só nega isso: 1) quem acredita piamente que isso funcione ou 2) quem não tem vivência prática em obesidade.

Atualmente, atendo semanalmente quase 90 pacientes Obesos. Ao final de um mês totalizo quase 360 pacientes obesos. E não pense que seja obesidade grau I ou II, geralmente atendo só obesidade grau III, principalmente no ambulatório, no qual conto com o suporte de duas nutricionistas para atender os casos de sobrepeso, obesidade grau I e obesidade grau II.  O trabalho no ambulatório me mostra que no tratamento da obesidade é fundamental uma interdisciplinaridade. As chances do tratamento ter êxito é maior a medida que mais profissionais participam do processo. Lá tenho uma psicóloga e duas nutricionistas, porém o ideal seria que tivesse um profissional da educação física associado. 

Ao longo desses 5 anos de ambulatório, atendi quase 4 mil pacientes obesos, em todos os graus e posso afirmar categoricamente que uma minoria, menos de 10% perde peso somente com atividade física e dieta. Isso corrobora com estudos muito bem conduzidos, patrocinados pelo governo americano mostrando que apenas 10% dos indivíduos com obesidade perdem 10% do peso e assim o mantém após 2 anos, apenas com modificações de estilo de vida (dieta e atividade física) puramente.

É importante deixar claro que a utilização desse combo e  o fato dele apresentar uma baixa taxa de sucesso terapêutico, não o invalida (é o pilar), mas nos mostra que precisamos urgentemente buscar outras opções. E é isso tem que impulsionado os pacientes a procurarem cada vez mais nutrólogos e endocrinologistas, deixando de lado Nutricionistas. Ouço isso todo dia no consultório, pacientes cansados de procurarem profissionais com visão limitada sobre o tratamento do obeso. Trabalho com profissionais excelentes, que enxergam a doença como deve ser vista mas o que vejo é um grande número de profissionais ainda sem uma visão global do quadro.

Pessoas de visão simplista e muitas vezes ignorante que sequer enxergam que a Obesidade é uma doença CRÔNICA, RECIDIVANTE, ALTÍSSIMO COMPONENTE GENÉTICO, ESTIGMATIZADA E SUB-TRATADA. Pra piorar a situação, há muitos profissionais ignorantes que estigmatizam o tratamento farmacológico antiobesidade, que graças às suas influencias digitais, tiram a oportunidade de pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos potencialmente úteis (mas não milagrosos, pois não é isso que eles se propõe). Com isso a obesidade perpetua-se.

Se obesidade fosse uma doença de fácil manejo não teríamos uma pandemia. Nunca se falou tanto sobre dieta e atividade física e mesmo assim os números crescem em progressão geométrica. Vejo diariamente alguns nutricionistas e profissionais da educação física olhando uma doença, por uma ótica apenas estética. Isso é um absurdo. Obesidade não é estética, obesidade é doença e assim deve ser tratada, com muita seriedade. Poucas doenças levam a tantas comorbidades associadas quanto á obesidade e isso reflete em qualidade de vida, expectativa de vida, direcionamento de gastos em saúde pública.

Inúmeros fatores comportamentais, genéticos, ambientais, emocionais favorecem o surgimento da obesidade ou agravamento da mesma. Os medicamentos, sejam eles quais forem, servem para aumentar a porcentagem de perda de peso e de número de indivíduos respondedores a estratégias de mudança de estilo de vida, e nunca uma em substituição à outra. 

O que me parece é uma briga mercadológica, na qual alguns nutricionistas e profissionais da educação física, por não terem o direito de prescreverem medicações e por saberem da eficácia das mesmas, tentam desmerecer ou satanizar o tratamento farmacológico antiobesidade. Assim o fazem com algumas inverdades:

MENTIRA 1: - Parou de tomar engorda tudo novamente. 

R: é doença crônica, se é doença crônica o tratamento é para toda a vida. O diabético toma hipoglicemiante por toda a vida, o hipertenso por toda a vida. Porque com o obeso seria diferente, ainda mais se tratando de uma doença muito mais complexa que diabetes e hipertensão. O que eu particularmente tento fazer é utilizar a medicação na fase de emagrecimento, mantê-la na fase de manutenção e depois iniciar o desmame. Consigo muitas vezes, porém outras vezes não. E entre escolher deixar o meu paciente recuperar todo o peso perdido e aumentar o risco de desenvolver outras doenças que pioram em decorrência da obesidade, opto por deixar meu paciente medicado.

Assim como tenho inúmeros pacientes que utilizaram a medicação em duas fases (fase de perda do peso e fase de manutenção) e depois seguiram a vida apenas com dieta, atividade física e psicoterapia.

MENTIRA 2: - São medicações que viciam.

R: Mais uma falácia e que mostra a ignorância sobre a farmacologia antiobesidade. Esse tipo de afirmação surgiu na década de 60 e 70 com os anorexígenos noradrenérgicos (popularmente chamados de anfetaminas = Anfepramona, Femproporex, Mazindol). Tais medicações tem um "poder de adição", entretanto hoje o nosso arsenal terapêutico (on-label e off-label) conta com medicações seguras e com baixíssimo poder de adição, exemplo:

- Sibutramina

- Orlistate

- Bupropiona com naltrexona

- Topiramato 

- Locarserina

- Liraglutida

- Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Fluoxetina, Sertralina)

MENTIRA 3: - São medicações caras, sai mais barato pagar nutricionista e personal

R: Será caro mesmo? Somemos o valor de uma consulta mensal com nutricionista e acompanhamento 3 vezes por semana com personal trainner. Sai muito mais caro. Fora que as medicações permanecem caras até a patente vencer. Depois o preço despenca: ex. Sibutramina, Topiramato, Naltrexona com bupropiona. 

MENTIRA 4: - As medicações são repletas de efeitos colaterais e podem até matar

R: Na atualidade, para uma medicação ser aprovada ela passa por inúmeros ensaios clínicos que duram anos. A indústria farmacêutica sabe do prejuízo que é liberar uma medicação e mais a frente serem reportados inúmeros efeitos colaterais que não estavam na bula. Portanto, na atualidade o FDA (agência reguladora americana) exige um maior nível de segurança de tais medicações. Por exemplo, alguns não-médicos afirmam que a Liraglutida pode causar pancreatite, alterações renais e hipoglicemia. Afirmam até que que esses efeitos adversos são comuns. Na prática e inclusive na bula, tais complicações não são descritas como comuns. Mostrando claramente que esse tipo de afirmação falaciosa visa "desestabilizar' pacientes que estão em uso da medicação, criando atrito com os profissionais prescritores, no caso os médicos. Pondo ate mesmo em jogo a competência do médico. Muitas vezes tais afirmações, coloca-nos como charlatões à serviço da indústria farmacêutica, dando a entender que ganhamos alguma coisa pela prescrição das mesmas. Nem amostra grátis ganhamos, quem dirá comissão rs. Piada !

MENTIRA 5: - A perda de peso proporcionada é pequena, visto que, é um paciente obeso que precisa perder muito peso.

R: Vamos à parte científica. Pois esse tipo de afirmação mostra apenas a ignorância de quem desconhece farmacologia, em especial a farmacoterapia antiobesidade. Para uma medicação ser aprovada pelo FDA, além de demonstrar segurança, deve também, em estudos clínicos: Atingir uma perda de peso maior do que 5% em relação ao grupo placebo (ou seja, que não usa a medicação), ou que ao menos 35% dos pacientes atinjam uma perda mínima de 5% do peso (ou que seja o dobro do grupo placebo).

As vezes para um paciente a medicação não é eficaz, mas para outro é altamente eficaz. Percebe-se isso em especial com a Sibutramina e Bupropiona com naltrexona. Ou seja, a reposta é heterogênea. Mas a medicação quando aprovada pelo FDA, ela passou pelo crivo de ensaios clínicos, mostrando efetividade mínima. Nos estudos alguns pacientes perdem muito pouco ou nada, alguns perdem pouco, outros perdem dentro da média esperada e outros perdem acima da média. Isso é medicina. 

Para a maioria das pessoas que buscam perda de peso, perdas ao redor de 5-10% do peso são pequenas e podem decepcionar à primeira vista, mas devemos levar alguns pontos em consideração. 

As afirmações abaixo foram retiradas de um texto desabafo do Dr. Bruno Halpern em seu facebook, após o tal profissional da educação física alegar que a perda de peso promovida pela Liraglutida era ínfima, não justificando o seu uso pelo custo-benefício. Considerações importantes feitas pelo Dr. Bruno Halpern: 

1 – A média de perda de peso com dieta e exercício, em estudos bem feitos, em que houve um controle enorme por parte dos profissionais de saúde para garantir adesão é ao redor de 3 kgs. Entre os respondedores, apenas 10% das pessoas conseguem perder ao menos 10% do peso e manter no longo prazo. Portanto, simplesmente dizer "é fácil, é só fazer dieta e exercício e pronto" não se baseia em nenhum estudo de evidência e todo mundo que trata pacientes obesos sabe disso. As afirmações são baseadas em meta-análises feitas sobre eficácia de atividade física e dieta no tratamento da obesidade. Nada do que foi afirmado acima é achismo e sim evidências encontradas em estudos científicos bem conduzidos. 

2 – O tratamento não é "só" medicação - todos esses estudos, tanto o grupo que toma a medicação, como o grupo placebo, fazem modificação de estilo de vida, portanto não é medicação versus dieta e exercício e sim uma soma. Assim, o grupo placebo muitas vezes perde sim um pouco de peso, fazendo com que, embora a diferença possa ser na casa de 5%, o grupo que tomou remédio perdeu mais evidentemente. 

3 – A "média" é um conceito falho, pois engloba pacientes que:

• Não perderam absolutamente nada, 

• Com pacientes que usaram a medicação por poucos dias e pararam (seja por efeito colateral, ou porque simplesmente abandonaram o tratamento, que é comum em obesidade, infelizmente), 

• Com aqueles que conseguiram perdas maiores, que são chamados os respondedores. Os que não perdem nada, param o uso da medicação e tentam outras opções, reservando o uso a longo prazo àqueles que conseguem mantê-la.

Aqui vemos uma individualidade do tratamento. O arsenal farmacológico para tratamento da obesidade possui medicações com mecanismos de ação diferentes e que podem se enquadrar no perfil do paciente. O que serve para um, não serve para outro. Isso é muito comum no ambulatório que atuo.  Outro ponto interessante nos estudos é justamente essa heterogeneidade de participantes dos estudos. No resultado final se aloca todos que participaram e quantifica-se uma média de perda de peso. Vários pacientes perdem mais que 30% do peso inicial, assim como vários perdem 20% e outros apenas 5%.  

3 – Perdas de peso na casa dos 5-7% já são suficientes para melhorar muitos fatores de risco associados à obesidade como hipertensão, apnéia do sono, hipercolesterolemia. Cada kg de peso reduz o risco de desenvolvimento de diabetes em 17%. Perdas acima de 10% podem estar associadas a redução de mortalidade e acima de 15% são suficientes para causar redução importante de inflamação, que é um fator de risco enorme para doenças cardíacas, segundo Dr. Bruno Halpern. Ou seja, analisando os bons respondedores, podemos ter pacientes que se beneficiam muito, mesmo com perda ponderal considerada por alguns como ínfima. Na prática o que se vê no retorno dos pacientes, é que mesmo com perdas de 5% eles mostram contentamento com os resultados e relatam melhora em sintomas inespecíficos, tais como: melhora do sono, mais disposição, menos sonolência diurna, maior tolerabilidade aos exercícios, melhora do humor, redução de dores articulares, melhora da autoestima. Ou seja, externalizam isso quando questionados: - O que mudou na sua vida após esses kilos perdidos?

4 – Para o Dr. Bruno Halpern, uma outra maneira de analisar a eficácia das medicações é observando qual a chance de um paciente atingir um determinado porcentual de perda de peso com a medicação e dieta versus só a dieta. Temos muitas medicações, mas um número que vemos em algumas (como a liraglutida, que nos estudos sempre faz essa análise) é ao redor de 3. Ou seja, uma pessoa, engajando em um programa de perda de peso completo tem 3 vezes mais chance de atingir um resultado significativo com o remédio do que sem ele. Isso garante 100% de certeza? Não, longe disso. Mas pode modificar a vida de muitas pessoas.

Ou seja, medicações não são milagres, com objetivo de "secar" as pessoas para o verão. São opções com limitações, mas que podem ajudar muito a vida de pacientes que sofrem com obesidade, que é tão difícil de tratar e tão estigmatizada na sociedade. Dr. Bruno Halpern também afirma que a escolha da medicação leva em conta diversas características do paciente, assim como contraindicações. Nem todos podem usar todas as medicações, e é função de um profissional médico sério escolher as opções baseado em tudo isso, e saber reavaliar o paciente para trocar, se assim for necessário. 

MENTIRA 6: - Os médicos prescrevem medicações caras porque ganham comissão da indústria farmacêutica.
R: A indústria farmacêutica visa lucro, mas isso não implica que médicos sérios prescrevam medicações com esse intuito. Nós prescrevemos aquilo que a ciência nos mostra ter evidências e bom nível de segurança. Há médicos que são "speakers" de laboratórios? Sim, mas todos que conheço são éticos e estudiosos e por essa razão os laboratórios os chamam para falar sobre um produto. Claro que há os que tentam barganhar benefícios com os laboratórios, mas acredito ser  uma minoria. No caso da Liraglutida, a medicação custa em torno de 600 reais para 1 mês, na dose de 3mg, além disso o paciente deve comprar a caixa com as agulhas. O laboratório então oferece um programa de descontos, no qual o paciente liga e informa o CRM do médico prescritor, com isso o paciente consegue um desconto de 30% e o tratamento se torna mais acessível ao paciente. Sendo assim, não recebemos nenhum tipo de comissão para prescrever qualquer medicação que seja. A Novo Nordisk (fabricante da Liraglutida ) sequer nos fornece amostra grátis, o que seria muito bem-vindo, visto que poderíamos verificar a tolerância do paciente à medicação.

Portanto, diante de todos os fatos expostos a cima, médicos nutrólogos e endocrinologistas pedem para os demais profissionais da área da saúde:
- PAREM DE ESTIGMATIZAR AINDA MAIS A OBESIDADE, SATANIZAR O TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. VENHAM SOMAR AO TRATAMENTO, NÃO DIFICULTAR ALGO QUE JÁ É MUITO DIFÍCIL.  POR FIM, ESTUDEM E SAIAM DA IGNORÂNCIA. 

Referências:

1. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/oby.21975
2. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411892
3. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827
4. http://bmjopen.bmj.com/content/3/1/e001986
5. https://www.nature.com/articles/ijo2013225
6. https://www.hindawi.com/journals/ije/2018/2637418/

Qual a diferença entre #Nutrólogo e #Nutricionista ?

Talvez essa seja uma das perguntas que mais ouço ao longo do meu dia, seja no consultório particular, seja no ambulatório de Nutrologia clínica que coordeno no SUS.

Meu nome é Frederico Lobo, tenho 35 anos, 10 anos de graduação em Medicina (2007) e há 8 anos trabalho em consultório com a parte de alimentação e promoção da saúde. Em Dezembro de 2017 prestei a prova de título de Nutrologia da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) e fui aprovado em um concurso que o índice aprovação gira em torno de 11%.

Além de ter consultório particular de Nutrologia, atuo ha 10 anos no serviço público (SUS) e desde 2014 coordeno o Serviço de Nutrologia e Nutrição no Centro de Atendimento Ambulatorial em Aparecida de Goiânia - GO. Nosso serviço é composto por mim, médico nutrólogo titulado e duas nutricionistas. Temos protocolos e fluxograma para referenciamento interno dos pacientes, assim como fluxogramas para encaminhamento dos pacientes via Unidades Básicas de Saúde (PSF), ambulatório de especialidades médicas. Ou seja, conseguimos ao longo desses ano, montar um serviço pioneiro no Centro-oeste, que busca ter resolutividade nos casos de doenças ligadas à alimentação. No qual o Nutricionista não interfere na atividade do Nutrólogo e vice-versa. Trabalhamos em parceria para melhor assistência ao paciente. E assim acho que deveria ser em todo o país. 

Muitos pacientes estão optando ir ao nutrólogo ao invés de ir ao nutricionista, apenas porque a maioria dos planos cobrem consultas ilimitadas com o nutrólogo, ou porque o mesmo prescreve medicações para emagrecer. Alguns ilusoriamente acreditam que médico entende mais de alimentos e dietas do que nutricionistas ou que nutricionistas entendem mais de doenças nutricionais que médicos nutrólogos titulados. O melhor caminho é ir em qual? Na minha opinião e baseado na minha prática clínica de quase 10 anos:

1. Se você é um paciente saudável, não apresenta doenças e deseja um plano alimentar: vá a um nutricionista, tranquilamente. Ele será o profissional mais habilitado para atender suas necessidades.
2. Mas se você apresenta sintomas ou alguma doença específica vá primeiro ao nutrólogo ou qualquer médico e posteriormente ao nutricionista para receber um plano alimentar. O nutrólogo pode até saber montar um plano alimentar, mas o profissional mais habilitado é o nutricionista. O importante é que se faça a investigação do sinal/sintoma e/ou diagnóstico correto da doença. Isso quem tem competência e dever por lei é o médico, baseado na Lei do Ato Médico e até mesmo na própria Lei que regulamenta a profissão de Nutricionista. 

Primeira diferença: A graduação

O nutrólogo é médico e o nutricionista é nutricionista. Graduações diferentes. A formação apesar de ser dentro da área da saúde e correlata à alimentação (no caso do médico que faz Nutrologia), possui enfoque diferente.

O médico estudou 6 anos para se formar em medicina, posteriormente fica de 3 a 5 anos se especializando. O nutricionista estuda 4 anos para formar (na maioria das particulares o curso dura 4 anos e nas Federais dura 5 anos em período integral). Posteriormente faz pós-graduações ou residência multiprofissional com duração média de 2 anos.

É importante ressaltar que na maioria das Universidades, até o momento (exceto USP, Unifesp, UFRJ, UERJ, UFTM, UFRGS) os acadêmicos de medicina não possuem nenhum módulo de nutrição. Apenas aulas sobre macro e micronutrientes. O pouco que vemos é em pediatria e nas cadeiras clínicas estudamos as orientações nutricionais  (bem superficiais) que devem ser dadas em algumas patologias:

Exemplo:

1. dieta DASH na hipertensão arterial; 
2. dieta sem irritantes gástricos nos portadores de dispepsia, 
3. restrição de alimentos que favorecem o refluxo na Doença do refluxo gastroesofágico,
4. restrição a alérgenos nas alergias alimentares
5. restrição de proteína e potássio em nefropatas,
6. restrição de sódio e água em portadores de insuficiência cardíaca,
7. restrição de alimentos ricos em purinas, frutose e álcool em portadores de gota.

Resumindo: se vê muito pouco ou quase nada de nutrição durante a graduação de medicina. Porém esse panorama está mudando com o novo método de ensino adotado nas universidades, o Problem Based Learning (Aprendizado baseado em problemas - PBL). Com os inúmeros avanços na área da nutrição e dada sua importância na manutenção da saúde, os médicos tenderão a receber mais informações sobre o tema. Várias universidades ja estão colocando Nutrologia na sua grade anual e várias ja acrescentam módulo de abordagem nutricional nas disciplinas clínicas e cirurgicas. 

Exemplo: O médico nutrólogo faz 6 anos de graduação de medicina, 2 anos de residência de clínica médica (ou cirurgia) e 2 anos de residência de nutrologia.

Ou então o médico tem outra formação de base, como por exemplo endocrinologia. Ele fez 6 anos de graduação em medicina, 2 anos de residência em clínica médica, 2 anos de residência em endocrinologia, 2 anos de residência em nutrologia OU pós-graduação da ABRAN, com posterior aprovação na prova de título de nutrologia.

Na atualidade a ABRAN possui uma pós denominada de Curso Nacional de Nutrologia (CNN), que ocorre anualmente em São Paulo. São cerca de 1500 vagas e a até 2016 a realização deste era obrigatória para quem desejava prestar a prova de título. Ou então ter feito a residência. 

A partir de 2017 o edital da prova de título teve uma mudança radical (que dificultou muito a vida de quem quer se intitular nutrólogo), feita pela Associação Médica Brasileira (AMB). Agora quem quer ser nutrólogo tem as seguintes opções:

Opção 1: Cursar 6 anos de medicina + 2 anos de residência de clínica médica e mais 2 anos de residência de Nutrologia (há 8 vagas no País inteiro - USP de Ribeirão Preto, USP São Paulo, UFRGS, BH). Nesse caso não precisa prestar a prova de título. Basta chegar no CRM e solicitar o seu Registro de qualificação de especialista (RQE) em nutrologia.

Opção 2: Fazer algum estágio ou Especialização em Nutrologia com prazo de formação mínimo de dois anos, sendo obrigatória carga horária anual de 2.880 horas (60h semanais), distribuídas entre atendimento ambulatorial, atendimento em unidade de internação e programa teórico. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

Opção 3: Fazer a pós de Nutrologia da ABRAN (CNN) e atuar na área por 4 anos completos, em algum serviço de nutrologia que tenha atividade ambulatorial e hospitalar (obrigatoriamente) e esse serviço tem que ser reconhecido pela Associação Brasileira de Nutrologia. Nesse caso o médico deve receber uma declaração de atuação na área durante os 4 anos completos. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

Opção 4: Possuir 2 (dois) anos de residência médica certificada pelo MEC ou título de especialista certificado pela AMB/CFM/CNRM nas áreas de Clinica Médica e/ou Cirurgia Geral e/ou Pediatria e/ou Ginecologia e/ou Obstetrícia e/ou Medicina Intensiva. ALÉM DISSO o médico tem que possuir 2 (dois) anos completos de atividade em Nutrologia em serviço hospitalar e ambulatorial em serviços reconhecidos pela Associação Brasileira em Nutrologia - ABRAN. SE comprovado isso, com declaração do chefe do serviço de nutrologia (titulado em nutrologia) e diretor clínico, pode-se prestar a prova de título.

A Nutrologia é uma das áreas que mais tem atraído médicos na atualidade. Médicos de diversas áreas estão migrando para nutrologia ou complementando suas áreas com conhecimentos nutrológicos. Ainda são poucos nutrólogos titulados no Brasil. Segundo o último censo demográfico do CFM (2014), são cadastrados 1536 nutrólogos em todo o país.

Uma nutricionista clínica faz 5 anos de graduação em nutrição e depois 2 anos de pós-graduação em nutrição clínica. Ou então uma nutricionista com pós-graduação em hematologia. Ela faz 5 anos de graduação em nutrição e posteriormente residência multiprofissional em hematologia. Há nutricionistas que optam por fazer residência em oncologia, nefrologia, cardiologia. Outros optam por fazer pós de fitoterapia.

Se partirmos do pressuposto de tempo de estudo, obviamente e inquestionavelmente o nutricionista é o profissional mais habilitado para a PRESCRIÇÃO DE DIETA e orientações nutricionais.

Enquanto o médico é o mais habilitado para DIAGNOSTICAR e orientar sobre a fisiopatologia, prognóstico e como se dá o tratamento das doenças nutricionais.

Segunda diferença: as áreas de atuação

A Nutrologia é uma das especialidades dentro da medicina. Dividindo-se em 2 sub-especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina:

1. Nutrologia pediátrica e 
2. Nutrologia Parenteral e enteral. 

Porém a nutrologia pode adentrar em praticamente todas as especialidades médicas: nutrologia geriátrica, nutrologia cardiológica, nutrodermatologia, nutrologia em doenças infecto-parasitárias, nutrologia em ginecologia e obstetrícia.

Já o nutricionista é um profissional com formação generalista, humanista e crítica. É capacitado a atuar visando à segurança alimentar e à atenção dietética, em todas as áreas do conhecimento em que a alimentação e nutrição se apresentem fundamentais. Sua atuação visa a promoção, manutenção e recuperação da saúde através da nutrição. Além disso é parte essencial no processo de prevenção de doenças (em nível coletivo ou individual). A nutrição possui as seguintes áreas de atuação estabelecidas de acordo com a Resolução CFN nº 380/2005.

I - Alimentação Coletiva que se subdivide em:

1) Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN)

2) Alimentação Escolar

3) Alimentação do Trabalhador

II - Nutrição Clínica: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde. Podendo o nutricionista clínico atuar em: 1) Hospitais, clínicas em geral, clínicas em hemodiálises, instituições de longa permanência para idosos e SPA; 2) Ambulatórios/consultórios; 3) Banco de leite humano (BLH); 4) Lactários/centrais de terapia nutricional; 5) Atendimento domiciliar.

III - Saúde Coletiva: Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições na área de Saúde Coletiva, prestar assistência e educação nutricional a coletividades ou indivíduos sadios, ou enfermos, em instituições publicas ou privadas e em consultório de nutrição e dietética, através de ações, programas, pesquisas e eventos, direta ou indiretamente relacionados à alimentação e nutrição, visando à prevenção de doenças, promoção, manutenção e recuperação da saúde.

IV - Docência:

V - Atuação nas indústrias de alimentos:

VI - Nutrição Esportiva: necessita ser aprovado na prova de título de especialista.

VII - Marketing na Área de Alimentação e Nutrição:

VIII - Fitoterapia

Quando se fala em Terapia Nutricional em ambiente hospitalar, temos no Brasil o que se denomina: Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Ela é basicamente composta por:

• Médico (sempre o chefe da equipe, de acordo com a resolução da ANVISA)
• Nutricionista
• Enfermeiro
• Farmacêutico.

Cada membro da EMTN tem suas funções bem estabelecidas na resolução RCD N° 63, DE 6 DE JULHO DE 2000. A EMTN deve preferencialmente ser chefiada por um médico titulado em Nutrologia, com curso de pós-graduação na área, de no minimo 360h. Os cálculos da nutrição enteral são feitos por nutricionistas e geralmente os cálculos da parenteral são feitos por nutrólogos. Porém quem assina e prescreve no prontuário é o médico. Quem manipula é o farmacêutico e quem monitora a infusão é o enfermeiro. Ou seja, nutricionista não pode fazer cálculos de parenteral e prescrição, quando há médico nutrólogo na EMTN. 

Terceira diferença: o tipo de diagnóstico 

Legalmente o nutricionista fica restrito ao diagnóstico nutricional (de acordo com a Lei nº 8234 de 17/09/1991 que regulamenta a  nutrição), enquanto o médico ao diagnóstico nosológico (de doença) e instituição da terapêutica.  Ou seja, nutricionista não dá diagnóstico de doença. 

Quem determina se o tratamento de determinada doença será apenas dietético ou terá intervenção medicamentosa ou cirúrgica é o médico. 

Quarta diferença: solicitação de exames

Ambos os profissionais podem solicitar exames laboratoriais para elucidação diagnóstica.

Entretanto o nutricionista não podem solicitar exames de imagem, eletrocardiograma, teste ergométrico, monitorização ambulatorial da pressão arterial, holter, exames laboratoriais que necessitem de monitoração médica durante a realização, polissonografia.

Mas os nutricionistas possuem competência legal para solicitar exames laboratoriais?  A resposta é Sim. Ele podem solicitar os exames necessários ao diagnóstico nutricional, à prescrição dietética e ao acompanhamento da evolução nutricional. Isso está prescrito nas seguintes normatizações: Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. Exames que geralmente nutricionistas solicitam: Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína.

Mas porque o meu plano de saúde não libera os exames solicitados pelo seu nutricionista? Ao que me foi orientado por duas operadoras de saúde, existe uma resolução do Conselho Federal de Medicina no qual proíbe médicos patologistas (geralmente os donos de laboratórios) de executarem solicitações de exames de não-médicos (isso incluiria nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, fisioterapeutas). Com isso o plano de saúde consegue legalmente vetar a solicitação de exames por parte dos nutricionistas. É errado? Sim. Mas legalmente o patologista tem amparo do CFM. E nessa brecha os planos de saúde aproveitam e economizam.

Enquanto a solicitação de exames por parte dos nutricionistas é limitada aos aspectos nutricionais, para o médico, ela é totalmente abrangente. Sendo importante salientar que quase sempre exames não-laboratoriais são cruciais para a conclusão de alguns diagnósticos.

Quinta diferença: o arsenal terapêutico 

O nutricionista tem como arsenal terapêutico:

1. Orientações nutricionais com educação em saúde (um dos papéis mais nobres quando se fala em prevenção);
2. Plano dietético;
3. Prescrição de suplementos orais desde que respeitem as doses estabelecidas pela Agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA). Os Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais estão dispostos no anexo da Portaria SVS MS 40/1999. 
4. Prescrição de plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos: a prescrição de fitoterápicos e preparações magistrais, a partir de 2016, será uma atribuição exclusiva do nutricionista portador de título de especialista em Fitoterapia pela ASBRAN. Quem iniciou pós-graduação na área até Maio de 2015 poderá prescrever sem título, os demais apenas com prova de título de especialista.

É vedado ao nutricionista a prescrição de:

1. Produto que use via de administração diversa do sistema digestório; PORTANTO nutricionista não pode prescrever NADA que seja de uso tópico (pele), nasal, ocular, endovenoso, intramuscular. É importante salientar isso pois temos vistos nutricionistas prescrevendo Citoneurim Intramuscular para correção de anemia megaloblastica, Noripurum endovenoso e Victoza; 
2. Medicamentos ou produtos que incluam em sua fórmula medicamentos; SOMENTE médico e dentista podem prescrever medicamentos. A nutricionista que prescreve qualquer tipo de medicamento, seja ele uma simples dipirona ou um hormônio, está infringindo o código de ética médica e isso pode ser considerado exercício ilegal da profissão; 
3. Medicamentos à base de vitaminas e minerais sujeitos a prescrição médica; Algumas doses de vitaminas e minerais deixam de ter efeito de suplementação e passam a ter ação medicamentosa como altas doses de Vitamina B12, Vitamina B6, Ácido fólico, Vitamina D3, Vitamina A. Nesse caso somente médicos podem prescrever. 
4. Suplementos com quantidades de nutrientes superiores aos níveis máximos regulamentados pela Anvisa ou na falta destes o Tolerable Upper Intake Levels – UL;
5. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA
6. Produtos que não atendam às exigências para produção e comercialização regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (exemplo suplementos importados que não foram aprovados pela ANVISA, por exemplo DHEA, Melatonina etç).

O médico nutrólogo tem além do arsenal citado acima:

1. Prescrição de suplementos em doses mais altas ou exclusivos para prescrição médica;
2. Prescrição de vitaminas, minerais e ácidos graxos em doses medicamentosas, que muitas vezes excedem as doses estabelecidas pela ANVISA. Exemplo: Citoneurim fornecendo 1mg de vitamina B12. Ácido fólico de 5mg prescrito na gestação. Ácido alfa-lipóico de 600mg prescrito para neuropatia diabética.
3. Prescrição de: antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos, antitérmicos, corticóides, hipoglicemiantes, anti-hipertensivos, antiarritmicos, antiulcerosos, psicotrópicos, medicações endovenosas, intramusculares, nasais ou tópicas.
4. Prescrição de fitoterápicos que necessitem de receita médica conforme a Instrução Normativa nº 5, de 12 de dezembro de 2008 da ANVISA :

• Arctostaphylos uva-ursi (uva-ursina)
• Cimicifuga racemosa (cimicífuga)
• Echinacea purpurea (equinácea)
• Ginkgo biloba (ginkgo)
• Hypericum perforatum (hipérico)
• Piper methysticum (kava-kava)
• Serenoa repens (saw palmeto)
• Tanacetum parthenium (tanaceto)
• Valeriana officinalis (valeriana)

Aqui faço um adendo a um tema recorrente e que frequentemente vejo na prática clínica. Nutricionistas que trabalham com médicos que prescrevem anabolizantes e estimulam o uso. A prescrição, sugestão ou incentivo de medicamentos do grupo terapêutico dos esteróides ou peptídeos anabolizantes, quando realizada por nutricionista, pode ser enquadrada como CRIME contra a saúde pública, crime de exercício ilegal da medicina e crime de tráfico ilícito de drogas. Conforme: artigos 278 e 282 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 11.343/2006 que define drogas como “substâncias ou produtos capazes de causar dependência, assim especificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodicamente pelo Poder Executivo da União”; Portaria SVS/MS nº 344/1998, que incluem os esteroides e anabolizantes na lista de drogas e entorpecentes; e Lei nº 9.965/2000, que restringe a venda de esteroides ou peptídeos anabolizantes e dá outras providências e estabelece que estes só devem ser prescritos por médicos ou odontólogos em situações especificas.

Sexta diferença: prescrição de dietas (diferença que gera polêmica)

O nutrólogo trata das doenças ligadas à ingestão alimentar (doenças nutricionais ou como a ABRAN prefere denominar, doenças nutroneurometabólicas). O diagnóstico destas doenças deve ser feito por médicos e tratadas por médicos. Só depois de um diagnóstico, o médico encaminhará o paciente ao nutricionista para solicitar o acompanhamento nutricional. É importante salientar que o paciente é livre para ir em quem quiser, entretanto o diagnóstico deve ser firmado antes.

O bom médico diagnostica e encaminha para o nutricionista montar o cardápio. É assim que eu prefiro trabalhar e tenho tido bons resultados. Tenho parceria com várias nutricionistas e trabalhamos de forma harmônica. Faço inquérito alimentar, solicito os exames necessários, detecto as deficiências nutricionais laboratoriais e só então encaminho para que eles com todo conhecimento do curso de Nutrição e pós-graduação em Nutrição clínica possam montar o plano alimentar conforme as diretrizes por mim sugeridas.

Faço avaliação por bioimpedância, calorimetria indireta, ergoespirometria, cineantropometria (em parceria com um profissional da educação física que trabalha comigo dentro do consultório). Faço o cálculo do volume calórico total de acordo com as particularidades do paciente. Calculo a necessidade de proteína por kilo de peso,  a quantidade de carboidratos, lipídios. De acordo com os achados laboratoriais, com anamnese e inquérito alimentar (recordatório de 7 dias que todos são obrigados a trazer antes do retorno), determino quais nutrientes a nutricionista deve ter mais atenção. Faço uma pequena redação com diretrizes e explicando minha conduta caso eu tenha feito alguma suplementação ou prescrição de medicamentos. Enfim, um tem liberdade para discutir com o outro e agregar benefícios para o paciente. Acredito que essa é a melhor forma de trabalhar.  Nem todos os médicos trabalham dessa maneira. Eu os respeito do mesmo jeito. Tenho colegas que preferem montar o plano alimentar e muitas vezes o paciente pede o plano alimentar.

Segundo parecer jurídico do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico está habilitado a prescrever dietas apenas em casos de doenças. Ou seja, quando envolve estética, é vetado a ele.

O Conselho Federal de Nutrição (CFN) não entende dessa forma e defende que a prescrição de dieta via oral seja atividade privativa da nutrição, conforme a lei federal que regulamenta a profissão. Alega que uma resolução não pode transpor uma lei federal.

Essa discussão na minha humilde opinião, acabará no Supremo Tribunal de Federal (STF), já que há quase 1 século e meio, o primeiro item da prescrição médica é a dieta. Médicos vinham fazendo isso nos últimos 150 anos. A Nutrição surgiu assim como a fisioterapia, com a função de auxiliar a medicina e hoje caminha com as próprias pernas. Tornou-se uma grande ciência e que quando bem praticada pode mudar a vida dos pacientes, seja curando ou mudando o prognóstico de doenças.

Não nego (e jamais negarei) que o profissional mais habilitado para manejar alimentos e a prescrição deles sejam os colegas nutricionistas. 

Assim como reconheço que o profissional mais habilitado para diagnosticar e manejar doenças nutricionais seja o nutrólogo.

Mais habilitado e com abordagem mais complexa (pois o diagnóstico de doenças é algo complexo), visto que inúmeras doenças nutroneurometabólicas dependem de intervenção medicamentosa e como já citado acima, apenas o médico poderá prescrever a medicação.

Em Maio de 2015 mais um Conselho Regional foi questionado sobre a legalidade da prescrição de dietas. Abaixo a resposta do parecer.

EMENTA: a prescrição de dieta é atribuição não privativa do médico. Compete aos médicos e nutricionistas, possuindo cada profissional suas atribuições específicas.

CONSULTA: médico ginecologista solicita deste Conselho parecer sobre os seguintes questionamentos:

É permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas, vindo de outros Conselhos como o Conselho Regional de Nutrição?

Como deve proceder o médico que recebe algum documento ou intimação proveniente de autoridade legal como juiz, advertindo-o da ilegalidade da prescrição de dietas por médico?

FUNDAMENTAÇÃO:  Há mais de um lustro, o CFM, através da Resolução CFM nº 826/78 reconhece Especialidade de Nutrologia, em âmbito nacional.

Em toda a prática médica a nutrição tem papel preponderante, sendo indispensável que ele conheça bem a nutrologia, para praticá-la no benefício de seus pacientes, sendo esta uma prerrogativa do exercício da medicina. Outros profissionais da saúde, em ação multiprofissional, como os nutricionistas, atuam sob orientação do médico, e, neste caso em particular, colabora na elaboração de dieta personalizada ao paciente. O Conselho de Nutrição, em que pese a Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão do Nutricionista, caso negue ao médico esta prerrogativa de prescrição médica de dietas, pratica cerceamento do exercício profissional do médico, que ficaria impossibilitado de tratar grande parte dos seus pacientes.

De acordo com a citada Lei, são atividades dos nutricionistas: artigo 3º,  inciso VIII “assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”, e artigo 4º,  inciso VII “prescrição  de  suplementos nutricionais, necessários à complementação da dieta”.

Portanto, a prescrição de dietas cabe aos dois profissionais − médicos e nutricionistas, cada, um, contudo, com suas atribuições especificas.

A responsabilidade da indicação e prescrição médica da terapia nutricional de paciente hospitalizado ou em regime ambulatorial, quer seja enteral ou parenteral, por se tratar de ato que envolve tanto o diagnóstico quanto o tratamento, e por isso ser ato de competência médica, é de responsabilidade do médico assistente. Ao nutricionista, cabe também a prescrição de dietas, sob orientação médica, e dentro de sua competência, a elaboração de cardápio personalizado.

O consulente não se refere a uma dieta específica, o que leva esta parecerista acrescentar que em casos de nutrição parenteral (NP), equipe mínima multiprofissional deve ser composta por um  médico  (coordenador  e  responsável  técnico), uma  nutricionista,  uma  enfermeira  e  um  farmacêutico.  Outros  profissionais  podem ser  acrescidos  conforme  a  necessidade e abrangência do Serviço de Nutrição Parenteral, tendo cada membro sua atribuição bem definida na Portaria nº 272/MS – SNVS/1998.

Destaco, as atribuições do médico e do nutricionista:

São atribuições do médico:

• Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP;
• Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização;
• Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal quanto aos riscos e benefícios do procedimento;
• Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento;
• Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.

São atribuições do nutricionista:

• Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela equipe multiprofissional de terapia nutricional;
• Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente;
• Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
• Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores.

CONCLUSÃO: é permitido ao médico, sob o ponto de vista legal, a prescrição de dietas. Todavia esta atribuição não é privativa do médico.

É o parecer, SMJ.

Recife, 05 de maio de 2015.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista

Fonte: http://cremepe.org.br/2015/08/28/prescricao-medica/

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Recentemente o STF proferiu a seguinte decisão:

"DIREITO ADMINISTRATIVO E OUTRAS MATÉRIAS DE DIREITO PÚBLICO - CONTROLE DE CONSTITUCIONALIDADE

Atividades privativas de nutricionista e livre exercício profissional

É constitucional a expressão “privativas”, contida no “caput” do art. 3º (1) da Lei 8.234/1991, que regulamenta a profissão de nutricionista, respeitado o âmbito de atuação profissional das demais profissões regulamentadas.

Com base nessa orientação, o Plenário, por maioria, julgou improcedente pedido formulado em ação direta ajuizada contra o referido dispositivo legal.

O Tribunal afirmou que a Constituição, ao admitir que lei restrinja o exercício das profissões, especificando requisitos mínimos ao exercício de atividades técnicas, apresenta-se como exceção à regra geral da liberdade de exercício profissional. Essas restrições legais precisam ser proporcionais e necessárias e estão restritas às “qualificações profissionais” — formação técnico/científica indispensável para o bom desempenho da atividade.

O caso da profissão de nutricionista requer conhecimentos técnicos e científicos específicos para o desempenho de suas funções.

O Colegiado ressaltou que as atribuições dos profissionais de nível médio são essencialmente diversas daquelas atribuídas com exclusividade aos profissionais de nível superior.

A norma impugnada enumerou como privativas dos nutricionistas atividades eminentemente técnicas que não se confundem com aquelas desempenhadas por outros profissionais de nível médio.

Portanto, não há inconstitucionalidade na exigência de nível superior em nutrição para atividades eminentemente acadêmicas, a exemplo da direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação; planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; e ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins.

Por outro lado, as atividades de planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços pertinentes à alimentação e nutrição, consultório de nutrição e dietética, e de assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultório de nutrição não impedem nem prejudicam aquelas pertinentes a outras áreas de nível superior, notadamente referentes a bioquímicos e médicos nutrólogos.

Assim, é imperativo destacar que existem ressalvas com relação a outras categorias profissionais, tais como gastroenterologistas, nutrólogos, bioquímicos e demais profissões que, conquanto lidem com atividades correlatas, não têm seu exercício tolhido pela regulamentação da profissão de nutricionista.

Vencido o ministro Marco Aurélio, que julgou procedente o pedido formulado para declarar a inconstitucionalidade do vocábulo “privativas”, constante do art. 3º da referida lei. Pontuou que o art. 5º, XIII (2) da CF revela a liberdade no exercício de qualquer trabalho, ofício, ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer.

(1) Lei 8.234/1991: “Art. 3º São atividades privativas dos nutricionistas: I - direção, coordenação e supervisão de cursos de graduação em nutrição; II - planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de serviços de alimentação e nutrição; III - planejamento, coordenação, supervisão e avaliação de estudos dietéticos; IV - ensino das matérias profissionais dos cursos de graduação em nutrição; V - ensino das disciplinas de nutrição e alimentação nos cursos de graduação da área de saúde e outras afins; VI - auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; VII - assistência e educação nutricional e coletividades ou indivíduos, sadios ou enfermos, em instituições públicas e privadas e em consultório de nutrição e dietética; VIII - assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e a nível de consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos”.
(2) CF: “Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - é livre o exercício de qualquer trabalho, ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.

ADI 803/DF, rel. Min. Gilmar Mendes, julgamento em 28.9.2017. (ADI-803)"

Fonte: http://www.stf.jus.br/arquivo/informativo/documento/informativo879.htm

Sétima diferença: o número de consultas pelos planos de saúde

Infelizmente os planos de saúde não são obrigados a cobrir consultas ilimitadas com nutricionistas. Sendo assim, conforme as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde possui um teto MINIMO no número de consultas com nutricionistas. Totalizando em 12 consultas anuais, desde que sejam respeitados os seguintes critérios

"São obrigatórias 12 consultas/sessões com nutricionistas, quando preenchidos os seguintes critérios pelos pacientes:

a) Diagnóstico confirmado de diabetes

b) Duas consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista /ou oftalmologista e/ou cardiologista e/ou nefrologista);

c)1 EGC (Eletrocardiograma) nos últimos 12 meses;

d) 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses;"

Já com médicos nutrólogos, o número de consultas é ilimitado. Caso o paciente queira ir semanalmente ou quinzenalmente pode comparecer. Como a nutrologia (diferente da ortomolecular) é uma especialidade médica, a ANS obriga que os planos disponibilizem nutrólogos para os pacientes. Apesar de que a cada dia está mais difícil encontrar nutrólogos pelos planos de saúde.

Abrangência da nutrologia e o que o nutrólogo trata

A abrangência de atuação dos nutrólogos envolve:

1. diagnosticar e tratar as doenças nutricionais (que incluem as doenças nutroneurometabólicas)
2. Identificar possíveis “erros” alimentares, hábitos de vida ou estados orgânicos que estejam contribuindo para o quadro nutricional do paciente, já que as interrelações entre nutrientes-nutrientes, nutrientes-medicamentos e de mecanismos regulatórios orgânicos são complexas;

O nutrólogo pode atuar tanto em nível ambulatorial (consultório) quanto em nível hospitalar (pacientes em enfermaria ou na Unidade de terapia intensiva).

Podendo também atuar em nível de domicílio, no caso dos pacientes acamados.

Quando a atuação se dá no ambulatório denominamos de nutrologia clínica, enquanto dentro de hospitais, de hospitalar.

As principais doenças tratadas na nutrologia clínica/hospitalar são:

1. Obesidade infanto-juvenil e no Obesidade do adulto;
2. Desnutrição do adulto, da criança e do idoso;
3. Acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;
4. Dificuldade para ganho de massa magra (adolescentes, adultos e idosos);
5. Sarcopenia (baixa quantidade de massa magra),
6. Osteopenia e Osteoporose do idoso e em jovens;
7. Anorexia nervosa;
8. Bulimia nervosa;
9. Vigorexia;
10. Ortorexia;
11. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP),
12. Síndrome do Comer Noturno;
13. Aspectos nutricionais da ansiedade; depressão; insônia;
14. Intolerância à glicose e Diabetes mellitus tipo 2;
15. Dislipidemias: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia;
16. Síndrome metabólica;
17. Esteatose hepática não-alcóolica (fígado gorduroso);
18. Alergias alimentares;
19. Intolerâncias alimentares (lactose, frutose);
20. Anemias carenciais (Ferropriva, por deficiência de B12, ácido fólico, cobre, zinco, complexo B, vitamina A);
21. Deficiência e excessos de macronutrientes e micronutrientes;
22. Constipação intestinal (intestino preso);
23. Diarréia crônica;
24. Dispepsias correlacionadas à ingestão de alimentos específicos (má digestão);
25. Distensão abdominal crônica (gases intestinais);
26. Disbiose intestinal e Síndrome de Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO);
27. Síndrome do intestino irritável;
28. Fadiga crônica;
29. Fibromialgia (aspectos nutrológicos);
30. Acompanhamento nutricional pré-gestacional (preparo pré-gravidez), acompanhamento nutricional durante a gestação e amamentação;
31. TPM (causas ligadas a nutrientes);
32. Orientações nutrológicas para nefropata (insuficiencia renal aguda, doença renal crônica, cálculo renal),
33. Orientações nutrológicas para hepatopatas (insuficiência hepática, encefalopatia hepática, esteatose hepática),
34. Orientações nutrológicas para pneumopatas (Asma, enfisema, fibrose cistica, bronquite crônica, sindromes restritivas, cor pulmonale),
35. Orientações nutrológicas para cardiopatas (infarto agudo, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, arritimias),
36. Orientações nutrológicas para portadores de doenças autoimunes (artrite reumatóide, lúpus, hashimoto, psoríase, vitiligo);
37. Infertilidade (aspectos nutrológicos).

Portanto, se você tem alguma dessas condições eu te oriento primeiro a procurar um nutrólogo para fechar o diagnóstico e determinar o tipo de terapêutica a ser utilizada. Mas por que ? O nutricionista não tem nem formação acadêmica e nem competência legal para diagnosticar doença, e sim  competência legal e acadêmica para o diagnóstico nutricional.

Posteriormente procurar um nutricionista de preferência com experiência em nutrição clínica, para que ele possa instituir uma abordagem nutricional para o seu caso e acompanhá-lo paralelamente com o nutrólogo. A abordagem multidisciplinar é de suma importância. Bons profissionais dialogam e buscam o melhor para o paciente. 

Exemplos de atuação do nutrólogo

Uma forma  simples de explicar a diferença é através de exemplos. Imaginemos um paciente:

Sexo masculino, 25 anos, 1,80 110kg. Com queixa de obesidade, irritabilidade, deita tarde, sonolência durante o dia, sensação de que o sono não foi reparador, cansaço, diminuição da libido, alta ingestão de álcool nos finais de semana, baixa ingestão de água, hábitos alimentares errôneos.

História familiar de doenças cardiovasculares e diabetes tipo II. Tem apresentado elevação da pressão arterial ocasionalmente e aumento da frequência cardíaca.

A primeira conduta seria verificar quais as possíveis patologias podem estar presentes. Além da solicitação de exames para verificar como está a pressão arterial e atividade eletrofisiológica cardíaca. Isso um nutricionista conseguiria fazer? Não.

Ou seja, o básico e essencial já estaria prejudicado caso o paciente recorresse primeiramente ao colega nutricionista. O risco cardiovascular desse paciente seria subestimado e isso poderia culminar em um desfecho desfavorável.

A questão do sono é de suma importância. A solicitação de uma polissonografia é crucial para determinar se o sono apresenta alterações como apnéia. Pois se o mesmo apresentar uma apnéia de moderada a grave, tanto a oscilação da pressão, quanto alteração na libido como irritabilidade podem ter uma justificativa. A apnéia deve ser corrigida. A pergunta é: o colega nutricionista vai intervir nisso? Ele sabe manejar isso? Não ! Ele pode indicar o uso de CPAP? Não.

Ele sabe manejar parcialmente a obesidade, dentro do biônimo dieta + atividade física.

Aí entram inúmeras perguntas:

1. E se esse paciente não responde bem (como é o caso de uma grande parcela dos pacientes) apenas à dieta combinada com atividade física? 
2. E se esse paciente apresenta associado ao quadro, episódios de compulsão alimentar e faz-se necessário um tratamento medicamentos? Ele vai conseguir intervir? Mais uma vez, a resposta é não.
3. E se esse paciente tem como obesidade um efeito adverso de alguma medicação que ele ja faz uso? O nutricionista pode retirar? Não. 
4. E se esse paciente por conta da obesidade vem apresentando Esteatose hepática e ela está evoluindo para esteatohepatite. O nutricionista saberá diagnosticar, ou melhor, ele pode diagnosticar ? Não. 
5. E se essa apnéia do sono está levando a uma elevação dos níveis de cortisol no período noturno, além de uma diminuição da produção de testosterona decorrente de uma diminuição dos pulsos de LH. O nutricionista saberá diagnosticar sem a Polissonografia? Não. 

Vejam (antes que me crucifiquem nos comentários) que em nenhum momento retiro a importância crucial do colega nutricionista no tratamento. A correção dos hábitos alimentares assim como a educação em saúde são fundamentais, sendo pilares no tratamento. Mas até que se institua o tratamento, várias coisas devem ser investigadas. Não apenas a ponta do iceberg (sinais e sintomas), como muitos nutricionistas e nutrólogos exercem. Em momento nenhum desse texto eu fugi à legislação. O que me irrita é ver nutricionista querendo invadir a medicina (achando que pode diagnosticar doença, por mais que tenha feito pós-graduação em alguma área) e médico querendo invadir a nutrição (realizando o que é função privativa do nutricionista). Cada um no seu quadrado.

Se nutricionista quer diagnosticar e tratar doença, curse medicina. Se o médico quer passar dieta de forma adequada, mais aprofundada, com todos os cálculos, gradue-se em nutrição. 

Medicina nutricional se faz assim, com investigação minuciosa, compreensão das interrelações entre vias bioquímicas. Assim como nutrição clínica se faz com abordagem holística. Um profissional complementa o outro e quem ganha com isso é o paciente.

Autor: Dr. Frederico Lobo (CRM-GO 13192 / RQE 11.915)

Médico, clínico geral e especialista em Nutrologia pela ABRAN/AMB/CFM.

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